Pflegeversicherungsrecht

Die soziale Pflegeversicherung ist im SGB XI geregelt. Ihre Aufgabe ist es, das Risiko der Pflegebedürftigkeit - als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung - abzusichern und Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf Unterstützung angewiesen sind. Die Ausgaben der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem SGB XI werden beitragsfinanziert. Die Beiträge, deren Höhe von Einkommen abhängig ist, werden von den Mitgliedern und den Arbeitgebern getragen. Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen wahrgenommen.

Pflegebedürftigkeit

Versicherte erhalten Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Voraussetzung ist grundsätzlich das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe. Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen, bei denen für die Dauer von wenigstens sechs Monaten erhebliche Hilfebedarf bestehen muss, um Pflegebedürftigkeit bejahen zu können sind im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Pflegestufen - Pflegegrade

Für die Gewährung von Pflegeversicherungseistungen sind pflegebedürftige Personen bis zum 31.12.2016 einer der drei Pflegestufen zuzuordnen:

Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als zwei Stunden entfallen.

Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als vier Stunden entfallen.

Versicherte mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, also einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht, mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung im Rahmen der Begutachtung als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben (sog. Pflegestufe 0), haben Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen. Die Kosten hierfür werden ersetzt, höchstens jedoch 100 € monatlich (Grundbetrag) oder 200 € monatlich (erhöhter Betrag).

Seit dem 01.01.2017 werden die bisherigen Pflegestufen durch die Änderungen durch das zweite Pflegeänderungsgesetz (PSG II) bzw. das dritte Pflegeänderungsgesetz (PSG II) durch fünf Pflegegrade ersetzt. Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert (Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte). In jedem Modul werden Punkte vergeben. Der Pflegegrad ergibt sich dann aus der erreichten Punktzahlt:

• ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
• ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden folgendermaßen eingestuft:

• ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
• ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
• ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
• ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Leistungen der Pflegeversicherung

Liegen die Voraussetzungen vor, gewährt die gesetzliche Pflegeversicherung die folgenden Leistungen:

• Pflegesachleistung (Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst seit dem 01.01.2015 je Kalendermonat für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von € 468,00, für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von € 1.140,00, für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von € 1.6120,00)
• Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
• Kombination von Geldleistung und Sachleistung
• häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
• Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
• Tagespflege und Nachtpflege
• Kurzzeitpflege
• vollstationäre Pflege (Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt seit dem 01.01.2015 je Kalendermonat für Pflegebedürftige der Pflegestufe I € 1.064,00, für Pflegebedürftige der Pflegestufe II € 1.330,00, für Pflegebedürftige der Pflegestufe III € 1.612,00 und für Pflegebedürftige der Pflegestufe III, die als Härtefall anerkannt sind, € 1.995,00)
• Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
• Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen
• zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit
• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen
• zusätzliche Betreuungsleistungen
• Leistungen des persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 - 4 SGB IX
• Pflegeberatung

Feststellung von Pflegebedürftigkeit

Die Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe bzw. der Pflegegrad wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) geprüft. Die Untersuchung findet “im Wohnbereich” des Versicherten statt. Soweit der Versicherte einwilligt, werden die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbezogen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit eingeholt. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. Bei der Begutachtung sind die geltenden Richtlinien (Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches) zu berücksichtigen.

Rechtsschutz

Lehnt es Ihre Pflegeversicherung - etwa unter Berufung auf das Gutachten des MDK - ab, Sie als pflegebedürftig in eine Pflegestufe einzuordnen oder Ihnen eine bestimmte Leistung zu bewilligen, stehen Ihnen verschieden Rechtsschutzmöglichkeiten offen. Zunächst ist stets der Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid möglich. Wird auch im Widerspruchsverfahren Ihrem Begehren nach Feststellung von Pflegebedürftigkeit und einer -stufe nicht oder nicht vollständig Rechnung getragen und ergeht dementsprechend ein ablehnender Widerspruchsbescheid, kann Klage zum Sozialgericht erhoben werden. In besonders eilbedürftigen Eilfällen kann auch die Möglichkeit des einstweiligen Rechtsschutzes genutzt werden.

Bei der privaten Pflegeversicherung (vgl. § 192 Abs. 6 VVG), die im Leistungsumfang mindestens der gesetzlichen Versicherung entspricht, ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Der Rechtsweg zur Sozialgerichtsbarkeit gilt nach § 51 Abs. 2 S. 2 SGG aber auch bei der privaten Pflegeversicherung.

Besondere Probleme - nicht für den Pflegebedürftigen, aber für dessen Verwandte, insbesondere die Kinder - treten auf, wenn der Pflegebedürftige im Pflegeheim untergebracht werden muss und die finanziellen Leistungen der Pflegeversicherung zusammen mit Einkommen und Vermögen des Pflegebedürftigen nicht ausreichen, um die Heimkosten zu decken. Dann hilft zwar zunächst der Sozialhilfeträger und übernimmt die nicht gedeckten Kosten. Jedoch versucht das Sozialamt dann stets von unterhaltsverpflichteten Verwandten, in erster Linie von den Kindern, Unterhaltszahlungen in oftmals ganz erheblicher Höhe - Elternunterhalt - als Regress zu erlangen und von in der Vergangenheit vom Pflegebedürftigen beschenkten Personen die Schenkungen zurück zu erlangen. Sowohl die Rückforderung von Schenkungen als auch der Elternunterhalt sind jedoch an strenge Voraussetzungen geknüpft. Viele Forderungen der Sozialämter sind unbegründet. Daher sollte jede Zahlungsaufforderung genau geprüft werden. Keinesfalls sollten übereilte Zahlungen geleistet werden. Weitere Informationen zum Elternunterhalt und zur Schenkungsrückforderung finden Sie gesondert hier.

Für Ihre Fragen stehe ich Ihnen als Fachanwalt für Sozialrecht gerne zur Verfügung