Versorgung mit einer Magenband-Operation
Gesetzlich Krankenversicherte besitzen gegen ihre Krankenkasse einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst
- ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
- zahnärztliche Behandlung,
- Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
- Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
- häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,
- Krankenhausbehandlung,
- Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
Dieser in § 27 SGB V normierte Krankenbehandlungsanspruch kann auch den Anspruch auf Übernahme der Kosten einer Magenband-Operation (“gastric-banding”) in Form einer stationären Krankenhausbehandlung bei krankheitswertigem Übergewicht umfassen. Dasselbe gilt für eine Magenbypass-Operation.
Bei Übergewicht, im Allgemeinen ab einem Body-Mass-Index (BMI) größer als 30, ist anerkannt, dass Übergewicht mit Krankheitswert gegeben und eine ärztliche Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil anderenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht. Die Implantation eines Magenbandes bei Adipositas kommt nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte insoweit in Betracht, allerdings nur als letzter Ausweg - als „Ultima Ratio" - und auch nur bei Patienten, die eine Reihe von Voraussetzungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen:
- Mindestalter 18 Jahre,
- BMI von mindestens 40 oder mindestens 35 bei Begleiterkrankungen,
- erfolglose vorherige konservative multimodale Therapie unter Anleitung qualifizierter Fachkräfte,
- tolerables Operationsrisiko,
- Gewährleistung postoperativer Betreuung.
Eine konservative multimodale Therapie meint insbesondere eine Diät kombiniert mit Bewegungssteigerung und gegebenenfalls Medikamenten und ergänzender psychologischer bzw. psychiatrischer Betreuung über einen Zeitraum von wenigstens sechs Monaten.
Liegen diese Voraussetzungen beim Patienten vor, muss die Krankenkasse die Kosten einer Magenband-OP übernehmen oder, wenn die Kostenübernahme für die Operation von der Krankenkasse zu Unrecht abgelehnt worden war und dann auf eigene Kosten des Versicherten durchgeführt wurde, die Kosten erstatten. Ob die medizinischen Voraussetzungen, wie ein tolerables Operationsrisiko oder die erfolglose Durchführung einer multimodale Therapie, vorliegen, beurteilt im Antrags- und im Widerspruchsverfahren für die Krankenkasse in der Regel der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK); diese Entscheidungen sind häufig aber nicht versichertenfreundlich und stehen häufig auch im Widerspruch zur Einschätzung der behandelnden Ärzte. Kommt es dann zu einem Sozialgerichtsprozess, ernennt das Sozialgericht üblicherweise einen Arzt zum medizinischen Sachverständigen in dem Prozess und beauftragt diesen mit der Erstellung eines medizinischen Sachverständigengutachtens zur Beantwortung der Frage nach dem Vorliegen der medizinischen Leistungsvoraussetzungen.
Versicherten ist daher zu raten, sich von der Ablehnung des Antrags auf Übernahme der Kosten einer bariatrischen Operation durch ihre Krankenkasse nicht abschrecken zu lassen. Vielmehr kann gegen die ablehnende Entscheidung, die sich, wie oben erläutert, in der Regel auf eine Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) beruft, stets Widerspruch erhoben werden. Bleibt auch der Widerspruch erfolglos, steht den Versicherten die Möglichkeit offen, Klage zum Sozialgericht zu erheben. Wurde die Magenband- oder Magenbypass-Operation zwischenzeitlich durchgeführt, kann von der Krankenkasse die Erstattung der angefallenen Kosten gefordert werden.
Für Ihre Fragen stehe ich Ihnen als Fachanwalt für Sozialrecht gerne zur Verfügung.