Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
In der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) versicherte Personen haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V). Dieser Heilbehandlungsanspruch umfasst aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme (“Mutter-Kind-Kur”) erbracht werden (§ 41 Abs. 1 S. 1 SGB V) bzw. in Form einer Vater-Kind-Maßnahme (“Vater-Kind-Kur”) in dafür geeigneten Einrichtungen (§ 41 Abs. 1 S. 2 SGB V). Dasselbe gilt auch für Maßnahmen der medizinischen Vorsorge (§ 24 SGB V). Die Reha- bzw. Vorsorgemaßnahme muss beantragt werden. Zudem muss sie vertragsärztlich verordnet werden.
Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Eine Mutter-Kind-Kur bzw. Vater-Kind-Kur wird nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften - mit Ausnahme der §§ 14 (Leistungen zur Prävention), 15a (Leistungen zur Kinderrehabilitation), 17 (Leistungen zur Nachsorge) und 31 (sonstige Leistungen der Rentenversicherung) SGB VI - solche Leistungen nicht erbracht werden können.
Um die Versorgung der Versicherten mit notwendigen medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen zu gewährleisten, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtline - Reha-RiLi) in der Fassung vom 16. März 2004 erlassen, die zuletzt am 15.10.2015 geändert worden ist.
Voraussetzung für die Verordnung von jeglichen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist das Vorliegen der medizinischen Indikation, konkret Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für die Versicherten alltagsrelevanter Rehabilitationsziele (§ 7 Reha-RiLi). Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung voraussichtlich nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivität vorliegen, durch die in absehbarer Zeit eine Beeinträchtigung der Teilhabe droht oder Beeinträchtigungen der Teilhabe bereits bestehen und über die kurative Versorgung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre An-satz der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist (§ 8 Reha-RiLi). Rehabilitationsfähig sind Versicherte, wenn sie aufgrund ihrer somatischen und psychischen Verfassung die für die Durchführung und Mitwirkung bei der Leistung zur medizinischen Rehabilitation notwendige Belastbarkeit besitzen (§ 9 Reha-RiLi).
Über die Gewährung einer medizinischen Rehabilitation für Mütter bzw. Väter entscheidet die Krankenkasse. Die Entscheidung der Krankenkasse stellt in rechtlicher Hinsicht einen Verwaltungsakt dar, der - soweit er für den versicherten Vater bzw. die versicherte Mutter - nachteilig ist, mit dem Widerspruch angegriffen werden kann. Schon rein statistisch erscheint der Widerspruch gerade im Bereich der Vater- bzw. Mutter-Kind-Kuren erfolgversprechend. Nach einer Statistik des Müttergenesungswerks waren im Jahr 2014 67% der Widersprüche erfolgreich. Bleibt auch der Widerspruch erfolglos, kann Klage zum Sozialgericht erhoben werden.
Für Rückfragen stehe ich Ihnen als Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht gerne zur Verfügung.