Pflegezeitbemessung im SGB XI
Versicherte erhalten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach dem SGB XI, wenn sie pflegebedürftig sind und einer Pflegestufe (I - III) zuzuordnen sind. Seit dem 1. Januar 2017 erfolgt die Zuordnung nicht mehr zu Pflegestufen, sondern zu Pflegegraden (1 - 5). Bitte beachten Sie, dass sich nachfolgende Ausführungen auf die Rechtslage bis zum 31. Dezember 2016 geltende Rechtslage (“Pflegestufen”) beziehen und auf die aktuelle Rechtslage (“Pflegegrade”) nicht übertragen werden können.
Drei Pflegestufen
Pflegebedürftige der Pflegestufe I sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen. In der Pflegestufe II muss der Pflegezeitaufwand wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als zwei Stunden entfallen. In der Pflegestufe III muss der Pflegezeitaufwand wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als vier Stunden entfallen.
Da es für die Einstufung und somit den Leistungsanspruch maßgeblich auf den zeitlichen Umfang der Pflegebedürftigkeit ankommt, kommt es in diesem Bereich immer wieder zu Rechtsstreitigkeiten zwischen Versicherten und Pflegekassen über die Frage, welcher zeitliche Aufwand für Pflegehandlungen anzusetzen ist.
Begutachtungsrichtlinien des GKV-Spitzenverbandes
Um diese Fragen einheitlich zu beantworten, hat der GKV-Spitzenverbandes am 08.06.2009 Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches SGB XI (Begutachtungs-Richtlinien - BRi) beschlossen. Die Begutachtungsrichtlinien enthalten sodann das Kapitel “Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung für die in § 14 SGB XI genannten Verrichtungen der Grundpflege”.
Die dort niedergelegten Zeitorientierungswerte enthalten zwar keine verbindlichen Vorgaben. Sie haben aber eine erste Orientierungsfunktion und werden Begutachtungen zugrunde gelegt. Es können beispielsweise erschwerende Umstände hinzutreten, die den zeitlichen Aufwand für die Pflege erhöhen, etwa Körpergewicht über 80 kg, Kontrakturen/Einsteifung großer Gelenke/Fehlstellungen der Extremitäten, hochgradige Spastik, z. B. bei Hemi- oder Paraparesen, einschießende unkontrollierte Bewegungen, eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer kardiopulmonaler Dekompensation, mit Orthopnoe und ausgeprägter zentraler und peripherer Zyanose sowie peripheren Oedemen, Erforderlichkeit der mechanischen Harnlösung oder der digitalen Enddarmentleerung, Schluckstörungen/Störungen der Mundmotorik, Atemstörungen, Abwehrverhalten/fehlende Kooperation mit Behinderung der Übernahme (z. B. bei geistigen Behinderungen/psychischen Erkrankungen), stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen), starke therapieresistente Schmerzen, pflegebehindernde räumliche Verhältnisse, zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz (z. B. bei fahrbaren Liftern/Decken-, Wandliftern). Natürlich können auch Umstände hinzutreten, die den Pflegeaufwand verringern, etwa pflegeerleichternde räumliche Verhältnisse oder Hilfsmitteleinsatz.
Als Orientierungswerte für die Pflegezeitbemessung - ohne erschwerende und erleichternde Umstände - sehen die Begutachtungsrichtlinien vor:
Waschen:
Ganzkörperwäsche: (GK): 20 bis 25 Min.
Waschen Oberkörper: (OK): 8 bis 10 Min.
Waschen Unterkörper: (UK): 12 bis 15 Min.
Waschen Hände/Gesicht: (H/G): 1 bis 2 Min.
Duschen:
Duschen: 15 bis 20 Min.
Baden:
Baden: 20 bis 25 Min.
Zahnpflege:
Zahnpflege: 5 Min.
Kämmen
Kämmen: 1 bis 3 Min.
Rasieren
Rasieren: 5 bis 10 Min.
Darm- und Blasenentleerung
Wasserlassen (Intimhygiene, Toilettenspülung ): 2 bis 3 Min.
Stuhlgang (Intimhygiene, Toilettenspülung ): 3 bis 6 Min.
Richten der Bekleidung: insgesamt 2 Min.
Wechseln von Inkontinenzprodukten (Intimhygiene, Entsorgung)
nach Wasserlassen: 4 bis 6 Min.
nach Stuhlgang: 7 bis 10 Min.
Wechsel kleiner Vorlagen: 1 bis 2 Min.
Wechseln/Entleeren des Urinbeutels: 2 bis 3 Min.
Wechseln/Entleeren des Stomabeutels: 3 bis 4 Min.
Ernährung
Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung - mundgerechte Zubereitung einer Hauptmahlzeit (einschließlich des Bereitstellens eines Getränkes): je 2 bis 3 Min.
Aufnahme der Nahrung - Essen von Hauptmahlzeiten einschließlich Trinken (max. 3 Hauptmahlzeiten pro Tag): je 15 bis 20 Min.
Verabreichung von Sondenkost (mittels Schwerkraft/Pumpe inklusive des Reinigens des verwendeten Mehrfachsystems bei Kompletternährung): 15 bis 20 Min. pro Tag, da hier nicht portionsweise verabreicht wird. Soweit nur eine Zwischenmahlzeit bzw. ein Getränk eingenommen wird, kann der Zeitorientierungswert nur anteilig berücksichtigt werden.
Mobilität
Einfache Hilfe zum Aufstehen/zu Bett gehen: je 1 bis 2 Min.
Umlagern: 2 bis 3 Min.
An- und Auskleiden
Ankleiden gesamt: (GK): 8 bis 10 Min.
Ankleiden Oberkörper/Unterkörper: (TK): 5 bis 6 Min.
Entkleiden gesamt: (GE): 4 bis 6 Min.
Entkleiden Oberkörper/Unterkörper: (TE): 2 bis 3 Min.
Widerspruch und Klage
Sollte ein Pflegegutachten im Rahmen eines Leistungsantrags zu einem negativen Ergebnis gelangen, kann zunächst Widerspruch erhoben werden und anschließend, falls erforderlich, Klage zum Sozialgericht erhoben werden.
Für Ihre Fragen stehe ich Ihnen als Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht gerne zur Verfügung.