Kostenerstattung für selbst beschaffte Krankenkassenleistungen
In der gesetzlichen Krankenversicherung, geregelt im Wesentlichen im SGB V, gilt primär das Sachleistungsprinzip. Das bedeutet, dass die Krankenkassen den Versicherten die zu erbringenden Leistungen, insbesondere Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, Leistungen zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation, bei Schwangerschaftsabbruch sowie zur Früherkennung von Krankheiten, als Sach- oder Dienstleistung zur Verfügung stellen. Der Versicherte muss also, anders als in der privaten Krankenversicherung, für die in Anspruch genommenen Leistungen nicht seinerseits zunächst selbst bezahlen und sich den bezahlten Betrag dann von seiner Krankenkasse erstatten lassen.
Die Kostenerstattung ist im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ein Ausnahmefall. Ein ausnahmsweiser Anspruch auf Kostenerstattung gegen die eigene Krankenkasse kann im Wesentlichen in Betracht kommen, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Auch wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig über einen Leistungsantrag entscheidet, kann ein Kostenerstattungsanspruch zugunsten des Versicherten entstehen.
Zu Unrecht abgelehnte Leistung, § 13 III Alt. 2 SGB V
Der Anspruch auf Kostenerstattung wegen zu Unrecht abgelehnter Leistung (§ 13 III Alt. 2 SGB V) setzt voraus:
- Anspruch des Versicherten auf die von der Krankenkasse abgelehnte Leistung,
- die abgelehnte Leistung muss medizinisch notwendig gewesen sein,
- durch die Ablehnung müssen dem Versicherten Kosten infolge der Beschaffung der Leistung entstanden sein.
Ein Kostenerstattungsanspruch kann im Zusammenhang jeder krankenversicherungsrechtlichen Sachleistungen, v.a. Medikamente, bzw. Dienstleistung, etwa Operationen und Therapien, bestehen. Praktisch häufig sind aber insbesondere Erstattungsstreitigkeiten betreffend folgende Leistungen:
- Brustverkleinerung - Mammareduktionsplastik
- Fahrtkosten
- Hörgeräteversorgung, insbesondere Versorgung mit einem digitalen Hörgerät
- Magenband, Magen-Bypass
- Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)
- Therapierad
- sonstige Krankenhausbehandlung mit Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative
Nicht rechtzeitige Leistungserbringung, § 13 III Alt. 1 SGB V
Der Anspruch auf Kostenerstattung wegen nicht rechtzeitiger Leistung (§ 13 III Alt. 1 SGB V) setzt voraus:
- Unaufschiebbare Leistung, insbesondere im Notfall,
- Unvermögen der Krankenversicherung, die Leistung rechtzeitig zu erbringen, d.h. dem Versicherten muss es unmöglich oder unzumutbar gewesen sein, sich vor Leistungserbringung mit der Krankenversicherung in Verbindung zu setzen,
- durch die Ablehnung sind dem Versicherten Kosten infolge der Beschaffung der Leistung entstanden.
Nicht rechtzeitige Entscheidung über eine Leistung, § 13 IIIa SGB V
Eine wichtige - und versichertenfreundliche - Besonderheit gilt bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse über einen Leistungsantrag. Denn auch in diesem Fall hat der Versicherte einen Kostenerstattungsanspruch, wenn er sich die beantragte Leistung selbst beschafft (§ 13 IIIa SGB V). Die seit 2013 geltende Vorschrift soll die Entscheidungsprozesse bei den Krankenkassen beschleunigen:
- Erforderlichkeit der beantragten Leistung aus Sicht des Versicherten,
- Nichtentscheidung über einen Leistungsantrag innerhalb einer Frist von 3 Wochen (5 Wochen bei Notwendigkeit einer gutachtlichen Stellungnahme bzw. 6 Wochen bei Notwendigkeit eines im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahrens),
- keine schriftliche Mitteilung der Fristüberschreitung unter Darlegung der Gründe, so dass die Leistung dann als genehmigt gilt,
- nach Fristablauf sind dem Versicherten Kosten infolge der Beschaffung der Leistung entstanden.
Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 IIIa SGB V umfasst nicht nur echte Kassenleistungen, sondern - weitergehend - alle Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen, z.B. Augmentationsmastopexie, Liposuktion oder Apherese.
Rechtsschutz
Bei negativen Entscheidungen der Krankenkassen im Zusammenhang mit der Erbringung von Leistungen oder der Erstattung der Kosten für selbst beschaffte Leistungen kann Widerspruch und gegebenenfalls Klage zum Sozialgericht erhoben werden. In Eilfällen kann vor dem Sozialgericht auch einstweiliger Rechtsschutz beantragt werden.
Für Ihre Fragen stehe ich Ihnen als Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht gerne zur Verfügung.