Langfristverordnungen

Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 Abs. 1 S. 1 SGB V). Der Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 SGB V umfasst nicht nur die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung, sondern beispielsweise auch Psychotherapie und Physiotherapie.

Ist eine Heilmittelbehandlung auf längere Zeit erforderlich, kann der Arzt die Heilmittelbehandlung langfristig verordnen. Solche Langfristverordnungen spielen besonders auch im Zusammenhang mit der Verordnung von Physiotherapie eine gewichtige Rolle. Für den Arzt bedeutet eine Langfristverordnung mehr Therapiefreiheit und zugleich weniger Regressgefahr. Für den Patienten bedeutet eine Langfristverordnung Therapiesicherheit und auch eine Aufwandsersparnis.

In Bezug auf die Heilmittelversorgung von Versicherten mit langfristigem Handlungsbedarf hat der gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V das nähere geregelt, insbesondere, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt (§ 32 Abs. 1 a SGB V).

Nach § 8a Abs. 1 S. 1 Heilmittel-Richtlinie ist ein langfristiger Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1 a SGB V vorliegend, wenn sich aus der ärztlichen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen bzw. strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf eines Versicherten ergeben. Bei den in der Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie gelisteten Diagnosen in Verbindung mit der jeweils aufgeführten Diagnosegruppe des Heilsmittelkatalogs ist vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarf im Sinne von § 32 Abs. 1a SGB V auszugehen (§ 8a Abs. 2 S. 1 Heilmittel-Richtlinie). Bei schweren dauerhaften funktionellen bzw. strukturellen Schädigungen, die mit den in der Anlage 2 Heilmittel-Richtlinie vergleichbar und nicht auf dieser selbst gelistet sind, trifft die Krankenkasse auf Antrag des Versicherten die Feststellung darüber, ob ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt und die notwendigen Heilmittel langfristig genehmigt werden können (§ 8a Abs. 3 Heilmittel-Richtlinie).

Sind die vorgenannten Voraussetzungen erfüllt, kann eine Langfristverordnung, z.B. für Physiotherapie, Ergotherapie oder Sprechtherapie, beansprucht werden.

Langfristverordnungen kommen insbesondere in Betracht bei Erkrankungen des Nervensystems, Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, Erkrankungen der inneren Organe, bei psychischen Erkrankungen oder Stoffwechselerkrankungen.

Ist die Krankenkasse diesbezüglich anderer Auffassung und verweigert die Langfristverordnung, kann gegen diese Ablehnung Widerspruch erhoben und gegebenenfalls anschließend Klage zum Sozialgericht erhoben werden.

Für Ihre Fragen stehe ich Ihnen als Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht gerne zur Verfügung.