Pflegegraderhöhung - Vergleich als schnelle Lösung

Wird ein Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads abgelehnt, sehen sich Betroffene häufig mit aufwändigen Widerspruchs- und Klageverfahren konfrontiert. In vielen Fällen kann jedoch ein gerichtlicher Vergleich eine zeitsparende und zugleich rechtssichere Lösung darstellen. Nachfolgend möchten wir einen Fall aus unserer Kanzleipraxis vorstellen, der die Effektivität eines solchen Vorgehens beispielhaft veranschaulicht.

Ausgangslage: Antrag auf Pflegegrad 4 wurde abgelehnt

Unsere Mandantin, eine 80-jährige Versicherte, beantragte im Jahr 2024 die Höherstufung von Pflegegrad 3 auf Pflegegrad 4. Trotz ärztlicher Befundberichte und eines Pflegegutachtens, aus denen sich eine deutliche Verschlechterung ihres Gesundheitszustands sowie ein gesteigerter Hilfebedarf ergaben, wurde der Antrag durch die Pflegekasse abgelehnt. Auch der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos.

 

Klageverfahren und gerichtlicher Vergleich

Nach Klageerhebung vor dem Sozialgericht Regensburg (S 2 P 114/24) schlug das Gericht rund acht Monate später einen Vergleich vor. Dieser sah vor, dass die Pflegekasse unserer Mandantin ab dem 01.07.2024 Leistungen nach Pflegegrad 4 gewährt. Zudem verpflichtete sich die Kasse, die notwendigen außergerichtlichen Kosten zur Hälfte zu übernehmen.

Das Gericht begründete den Vergleichsvorschlag unter Verweis auf die ärztlichen Befunde, aus denen sich eine fortschreitende Verschlechterung des Gesundheitszustands im Jahr 2024 nachvollziehbar ergab. Ein Urteil mit entsprechendem Inhalt wäre nach Einschätzung des Gerichts sehr wahrscheinlich gewesen.

 

Vorteile eines gerichtlichen Vergleichs

Ein gerichtlicher Vergleich kann in sozialrechtlichen Streitigkeiten – insbesondere im Pflegeversicherungsrecht – eine sinnvolle Alternative zur streitigen Entscheidung darstellen. Vorteile bestehen unter anderem in:

- der schnelleren Verfahrensbeendigung,
- der Reduzierung des Prozessrisikos,
- der möglichen Einigung über Verfahrenskosten,
- sowie der geringeren emotionalen Belastung für die Betroffenen.

 

Fazit

Wird ein Pflegegrad abgelehnt, sollten Betroffene ihre rechtlichen Möglichkeiten nicht ungenutzt lassen. Ein gerichtliches Verfahren kann – insbesondere mit anwaltlicher Unterstützung – zur Durchsetzung berechtigter Ansprüche führen. In vielen Fällen lässt sich dabei eine einvernehmliche Lösung im Rahmen eines Vergleichs erzielen, die den Interessen der Betroffenen ebenso gerecht wird wie dem Bedürfnis nach zügiger Klarheit.