Ablehnungsbescheide gesetzlicher Krankenkassen wirken auf Versicherte häufig endgültig, ausführlich begründet und juristisch unangreifbar. Gerade bei der Kostenübernahme für eine Mammareduktionsplastik (Brustverkleinerung) erleben wir jedoch immer wieder, dass sich ein Widerspruch lohnt. Ein aktueller Fall aus unserer Kanzlei zeigt dies erneut deutlich.

Unsere Mandantin beantragte bei ihrer Krankenkasse, der BKK Faber Castell & Partner, die Kostenübernahme für eine beidseitige Mammareduktionsplastik. Bereits dem Antrag waren zahlreiche ärztliche Unterlagen beigefügt. Dokumentiert wurden insbesondere:

• eine ausgeprägte Makromastie mit einem Brustgewicht von über 1000 Gramm pro Seite,
• erhebliche orthopädische Beschwerden,
• dauerhafte Schmerzen,
• erfolglose konservative Behandlungen,
• physiotherapeutische Maßnahmen,
• dermatologische Beschwerden sowie
• die übereinstimmende Einschätzung mehrerer behandelnder Ärzte, dass die Operation medizinisch notwendig und letztlich die „ultima ratio“ sei.

Dennoch lehnte die Krankenkasse den Antrag nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) zunächst ab. Wie so oft stützte sich die Ablehnung maßgeblich auf eine Aktenbegutachtung des MD. Dort wurden konservative Behandlungsmöglichkeiten pauschal angeführt, ohne die konkreten Besonderheiten des Einzelfalls ausreichend zu würdigen.

Der Bescheid klang dabei durchaus nachvollziehbar und rechtlich sauber formuliert. Genau das führt in der Praxis häufig dazu, dass Versicherte annehmen, eine weitere Gegenwehr habe ohnehin keine Aussicht auf Erfolg. Das ist jedoch keineswegs immer richtig.

Wir legten fristgerecht Widerspruch ein und begründeten diesen ausführlich sowohl medizinisch als auch rechtlich. Im Widerspruchsverfahren wurden weitere fachärztliche Stellungnahmen und Atteste vorgelegt, unter anderem aus den Bereichen Orthopädie, Gynäkologie, Dermatologie und Physiotherapie. Die Berichte bestätigten übereinstimmend die erhebliche körperliche Belastung und die medizinische Erforderlichkeit des Eingriffs.

Mit Erfolg. Durch Abhilfebescheid vom 16.04.2026 übernahm die Krankenkasse schließlich die Kosten der Operation vollständig.

Der Fall zeigt exemplarisch: Nicht jeder Ablehnungsbescheid einer Krankenkasse ist richtig – selbst dann nicht, wenn er ausführlich begründet erscheint. Gerade im Sozialrecht werden Anträge häufig zunächst schematisch geprüft oder auf Grundlage pauschaler Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes abgelehnt. Im Widerspruchsverfahren besteht dagegen oft erstmals die echte Möglichkeit, die individuelle gesundheitliche Situation umfassend darzustellen und medizinisch zu untermauern.

Betroffene sollten daher Ablehnungen nicht vorschnell hinnehmen. Ein gut begründeter Widerspruch kann entscheidend sein – und nicht selten doch noch zur Bewilligung der beantragten Leistung führen.