Wer einen Antrag auf einen Pflegegrad stellt, verlässt sich häufig auf eine objektive Begutachtung des tatsächlichen Hilfebedarfs. In der Praxis zeigt sich jedoch immer wieder, dass der Umfang der Pflegebedürftigkeit unterschiedlich bewertet wird. Ein aktuelles Verfahren vor dem Sozialgericht Regensburg (S 2 P 87/25) verdeutlicht, wie groß diese Unterschiede sein können.

 

Unser Mandant, Jahrgang 1937, litt unter erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen. Besonders belastend waren massive Schwindelbeschwerden, die später neurologisch unter anderem im Zusammenhang mit einem Parkinsonsyndrom beschrieben wurden. Die Folgen für den Alltag waren erheblich: Unsicheres Gehen, ein deutlich erhöhtes Sturzrisiko sowie Einschränkungen bei zahlreichen alltäglichen Verrichtungen.

Dennoch kam der Medizinische Dienst im Verwaltungsverfahren zu dem Ergebnis, dass keine Pflegebedürftigkeit vorliege. Nach seiner Bewertung wurden lediglich 7,5 Gesamtpunkte erreicht. Für Pflegegrad 1 wären jedoch mindestens 12,5 Punkte erforderlich gewesen. Die Pflegekasse lehnte den Antrag daher vollständig ab. Auch das Widerspruchsverfahren führte trotz weiterer ärztlicher Unterlagen zu keiner Änderung.

 

Nach Erhebung der Klage haben wir ausführlich dargelegt, weshalb die Begutachtung die tatsächlichen Auswirkungen der Erkrankungen auf die Selbstständigkeit des Mandanten nicht ausreichend berücksichtigt hatte.

Im Mittelpunkt stand insbesondere die Schwindelsymptomatik. Diese wirkte sich nicht nur auf die Mobilität aus, sondern auch auf den Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen sowie auf die Gestaltung des Alltags und die soziale Teilhabe. Gerade solche krankheitsbedingten Einschränkungen sind nach §§ 14, 15 SGB XI bei der Pflegegradfeststellung umfassend zu berücksichtigen.

Bereits in der Klagebegründung wurde daher ausgeführt, dass die Annahme einer fehlenden Pflegebedürftigkeit den tatsächlichen gesundheitlichen Verhältnissen nicht gerecht werde und ein gerichtliches Pflegesachverständigengutachten zu einer deutlich höheren Bewertung gelangen werde.

 

Im gerichtlichen Verfahren wurde ein unabhängiges Pflegesachverständigengutachten eingeholt. Dieses kam zu einem deutlich anderen Ergebnis als die Begutachtungen im Verwaltungsverfahren: Ab Mai 2025 lagen die Voraussetzungen für Pflegegrad 2 vor.

Damit bestätigte sich nicht nur, dass überhaupt Pflegebedürftigkeit bestand. Vielmehr zeigte sich, dass der tatsächliche Pflegebedarf sogar erheblich höher war als von der Pflegekasse angenommen. Während diese zunächst keinerlei Pflegegrad anerkannt hatte, ergab die gerichtliche Beweisaufnahme einen Anspruch auf Pflegegrad 2.

 

Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 15. Juli 2026 schlossen die Beteiligten daraufhin vor dem Sozialgericht Regensburg einen Vergleich. Die AOK Bayern erkannte an, dass unserem Mandanten ab Mai 2025 Leistungen nach Pflegegrad 2 zustehen und die entsprechenden Pflegeleistungen zu gewähren sind. Ein langwieriges Urteil war damit nicht mehr erforderlich.

 

Der Fall verdeutlicht, dass die Feststellungen des Medizinischen Dienstes keineswegs immer das letzte Wort sind. Gerade bei komplexen Krankheitsbildern – etwa bei neurologischen Erkrankungen, Schwindel, Parkinson oder mehreren gleichzeitig bestehenden Einschränkungen – kommt es entscheidend darauf an, sämtliche Auswirkungen auf die Selbstständigkeit vollständig zu erfassen.

Bemerkenswert ist hier insbesondere die erhebliche Abweichung zwischen der ursprünglichen Einschätzung der Pflegekasse und dem Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme. Aus einer vollständigen Ablehnung wurde letztlich ein Anspruch auf Pflegegrad 2. Dies zeigt, dass sich eine kritische Überprüfung von Bescheiden und gegebenenfalls auch eine Klage vor dem Sozialgericht lohnen können.

 

Wurde Ihr Antrag auf einen Pflegegrad abgelehnt oder erscheint der anerkannte Pflegegrad zu niedrig, sollte der Bescheid sorgfältig geprüft werden. Ob Widerspruch oder Klage Aussicht auf Erfolg haben, hängt stets vom Einzelfall ab. Eine fundierte rechtliche und medizinische Aufarbeitung der tatsächlichen Einschränkungen kann jedoch entscheidend dazu beitragen, den bestehenden Anspruch erfolgreich durchzusetzen.