Pflegegrad 2 erfolgreich durchgesetzt

In vielen Fällen erweist sich ein Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse als notwendig, um eine gerechte Einstufung in einen angemessenen Pflegegrad zu erreichen. Ein aktueller Fall aus unserer Kanzlei zeigt, wie entscheidend eine sorgfältige Argumentation sein kann.

 Ausgangslage: Ablehnung des Pflegegrades durch die mkk

Unsere Mandantin stellte einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung, erhielt jedoch lediglich die Einstufung in Pflegegrad 1. Nach unserer Einschätzung war diese Bewertung nicht ausreichend, da erhebliche Einschränkungen in der Selbstständigkeit und den Fähigkeiten vorlagen.

Der Pflegegrad wird anhand eines standardisierten Begutachtungsverfahrens ermittelt. Die jeweiligen Module und die darin vergebenen Punkte entscheiden über die Einstufung. Bereits kleine Änderungen in einzelnen Modulen können dazu führen, dass ein höherer Pflegegrad erreicht wird.

 Mängel in der ursprünglichen Begutachtung

Die durch den Medizinischen Dienst (MD) vorgenommene Bewertung berücksichtigte die gesundheitlichen Beeinträchtigungen unserer Mandantin nicht in vollem Umfang. Insbesondere wurden die Einschränkungen in folgenden Bereichen unterschätzt:

- Mobilität (Modul 1): Die Mandantin konnte Treppen nur unter erheblicher Anstrengung bewältigen. Bereits kurze Wege in der Wohnung fielen ihr schwer, sodass sie auf Hilfe angewiesen war. Dies wurde in der ursprünglichen Bewertung nicht hinreichend berücksichtigt.
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2): Die Mandantin war nicht mehr in der Lage, ihre Post eigenständig zu öffnen und zu bearbeiten. Dies ist ein wesentliches Kriterium für die Einschätzung der Selbstständigkeit.
- Medikamenteneinnahme (Modul 5): Aufgrund eines Fehlers bei der Medikamentenbestellung musste die Medikamenteneinnahme durch den Pflegedienst organisiert werden. Die ursprüngliche Einschätzung ging jedoch davon aus, dass eine eigenständige Medikamenteneinnahme noch möglich sei.
- Gestaltung des Alltagslebens (Modul 6): Ein sozialer Rückzug war deutlich feststellbar. Die Mandantin verließ ihre Wohnung kaum noch und nahm nur noch mit Unterstützung einmal wöchentlich an einer Aktivität teil.

 Erfolg des Widerspruchs

Nach ausführlicher Begründung unseres Widerspruchs und der detaillierten Darlegung der tatsächlichen Einschränkungen erfolgte eine Neubewertung durch die Pflegekasse. Im Abhilfebescheid wurde unserer Mandantin schließlich der Pflegegrad 2 zuerkannt.

Dieser Fall zeigt erneut, dass eine Ablehnung oder zu niedrige Einstufung nicht das letzte Wort sein muss. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollten eine Entscheidung der Pflegekasse stets kritisch prüfen und gegebenenfalls Widerspruch einlegen.

 Fazit

- Der Pflegegrad wird anhand eines Punktesystems ermittelt.
- Fehlerhafte oder unzureichende Begutachtungen kommen häufig vor.
- Ein gut begründeter Widerspruch kann zur Korrektur einer falschen Einstufung führen.
- Wer sich unsicher ist, sollte rechtlichen Beistand in Anspruch nehmen.

Sollten Sie mit einer Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sein, unterstützen wir Sie gerne bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche.